Série Dissociation - 3/7 - Quand la dissociation se présente d'abord chez le neurologue

Dissociation, ce qu'on croit savoir - Épisode 3/7

L'épisode 2 a posé trois repères pour situer une dissociation : sa chronicité, son coût fonctionnel, et la continuité du sentiment d'identité. Mais ce repérage suppose encore que le sujet puisse, d'une manière ou d'une autre, mettre en mots son expérience. Or ce n'est pas toujours le cas. Parfois, le premier signe n'est pas un récit. C'est un symptôme corporel.

Une patiente consulte pour des crises évoquant une épilepsie. Bilans neurologiques répétés, EEG, imagerie : rien. Un homme présente une anesthésie complète de la main, sans qu'aucun territoire nerveux ne corresponde à la zone atteinte. Une autre patiente marche d'une façon étrange, instable, comme en équilibre permanent, sans lésion identifiable.

Ces tableaux ont longtemps été regroupés sous des termes peu satisfaisants : troubles fonctionnels, conversion, parfois la mention sous-entendue que "ce n'est pas réel". Cette lecture est doublement problématique. Elle est fausse sur le plan du mécanisme, et elle prive le patient d'une orientation utile. Car ces manifestations ont souvent une logique dissociative, et elles se diagnostiquent positivement.

Le corps comme voie d'expression de la saturation psychique

Quand le psychisme est saturé et que la mise en mots échoue, l'expérience ne disparaît pas. Elle se déplace. Le corps devient alors le lieu où s'exprime ce que le langage ne peut pas porter. Les manifestations somatoformes ne sont pas des simulations, ni des symptômes "imaginaires". Ce sont des productions réelles, vécues comme telles par le patient, dont la cause n'est pas lésionnelle mais dissociative.

Cette distinction est centrale pour le clinicien. Le patient ne ment pas, ne joue pas, ne cherche pas un bénéfice. Son système nerveux exprime par le corps une rupture que la conscience n'a pas intégrée.

Du diagnostic d'exclusion au diagnostic positif

Le changement tient en une phrase : ces troubles ne se diagnostiquent plus par défaut, mais par des signes propres.

Pendant longtemps, la démarche était soustractive. On éliminait une à une les causes organiques, et ce qui restait, faute de mieux, était étiqueté comme psychogène. Cette logique d'exclusion a deux défauts. Elle est interminable, alimentant l'errance diagnostique et la multiplication des examens. Et elle laisse le diagnostic reposer sur une absence, ce qui le rend fragile et peu convaincant, autant pour le clinicien que pour le patient.

L'approche actuelle est inverse. Certaines manifestations présentent des signes positifs, c'est-à-dire des caractéristiques propres qui orientent vers une origine dissociative, indépendamment du bilan organique. Ces signes ne s'opposent pas au bilan neurologique, ils le complètent.

Trois exemples de signes positifs

L'anesthésie non dermatomique. Une perte de sensibilité qui s'arrête de façon nette, "en gant" ou "en chaussette", sans suivre le tracé d'un territoire nerveux ou d'une racine. La topographie elle-même signale que la cause n'est pas neurologique : aucune lésion ne peut produire cette frontière-là.

Les patterns de marche atypiques. Une instabilité qui demande, paradoxalement, un effort musculaire considérable pour se maintenir, alors qu'une vraie faiblesse produirait une chute. Le patient déploie une énergie intense pour ne pas tomber, ce qui contredit la paralysie alléguée tout en confirmant l'absence de simulation : personne ne maintient volontairement un tel effort.

Les crises non épileptiques psychogènes. Distinguées de l'épilepsie par la vidéo-EEG, qui ne retrouve aucune activité électrique critique, elles présentent une sémiologie reconnaissable : yeux fermés pendant la crise, début progressif, mouvements de bassin, oscillation latérale de la tête. Pris ensemble, ces signes ont une valeur diagnostique élevée.

Un mot sur les chiffres, et leur usage

La littérature documente la fiabilité de ces signes. Pour les crises non épileptiques psychogènes, certains regroupements sémiologiques atteignent une valeur prédictive positive autour de 0,94, avec une sensibilité et une spécificité élevées*.

Ces chiffres ont une fonction précise : montrer que le diagnostic positif repose sur des bases solides, pas sur une intuition. Ils ne constituent pas un algorithme. Un signe isolé ne fait pas un diagnostic, et la vidéo-EEG reste la référence pour les crises. La valeur de ces marqueurs tient à leur convergence et à leur intégration dans un raisonnement clinique global, pas à leur application mécanique.

Ce que cela change pour la clinique

Pour un neurologue ou un généraliste, reconnaître ces signes change la trajectoire du patient. Au lieu d'une errance entre spécialistes et examens, une orientation devient possible vers une prise en charge adaptée. Cela suppose aussi une façon de nommer le diagnostic qui n'invalide pas le patient. Dire "vos examens sont normaux" laisse entendre qu'il n'y a rien. Dire que les symptômes sont réels, qu'ils ont une logique, et qu'ils relèvent d'une prise en charge spécifique, ouvre une porte au lieu de la fermer.

Pour le clinicien du psychotrauma, ces manifestations sont un rappel : la dissociation ne se lit pas toujours dans le discours. Elle s'inscrit parfois dans le corps avant de pouvoir se dire.

Vers l'épisode suivant

Reste une question que cet épisode laisse ouverte : pourquoi certaines personnes développent-elles ces organisations dissociatives durables, et d'autres non ? Une partie de la réponse tient à la nature du trauma initial, en particulier lorsque la menace vient de la personne même dont on dépend. C'est le traumatisme de trahison, objet de l'épisode 4.

*Une valeur prédictive positive de 0,94 veut dire : quand ces signes sont présents, la crise est psychogène dans environ 94 cas sur 100. La sensibilité élevée veut dire qu'on rate peu de vrais cas. La spécificité élevée veut dire qu'on se trompe peu en excluant l'épilepsie.