Série Dissociation - 2/7 - La dissociation existe chez tout le monde. Le trouble, non.

Dissociation, ce qu'on croit savoir - Épisode 2/7

Le premier épisode a posé la dissociation comme une réponse neurophysiologique adaptative, déclenchée quand ni la lutte ni la fuite ne sont possibles. Reste une question : si la dissociation est un mécanisme normal, à partir de quand devient-elle un problème clinique ?

Introduction

La plupart des gens se dissocient tous les jours sans le savoir. Conduire sur un trajet familier sans garder le souvenir précis de la route, se perdre dans une pensée au point de ne plus entendre son interlocuteur, lire une page entière sans en retenir un mot. Ce sont des phénomènes dissociatifs ordinaires, sans conséquence.

Cette banalité crée une difficulté clinique réelle. Si la dissociation appartient au fonctionnement normal, comment repérer le moment où elle bascule dans la pathologie ? Cet épisode propose des repères, sans prétendre tracer une frontière nette là où il n'y en a pas.

Le continuum, et ses limites comme outil

L'idée d'un continuum dissociatif est utile : elle évite de traiter la dissociation comme un phénomène binaire, présent ou absent. À une extrémité, les absences passagères du quotidien. À l'autre, l'amnésie généralisée ou la fragmentation identitaire structurelle.

Mais le continuum a une limite qu'il faut nommer. Penser uniquement en termes de degré laisse croire qu'il suffirait de mesurer une intensité pour situer un patient. La clinique est plus complexe. Une dissociation peu intense mais chronique et envahissante peut être plus handicapante qu'un épisode aigu mais isolé. Le degré ne dit pas tout ; la place du phénomène dans l'économie psychique du sujet compte autant que son intensité.

Trois critères plus utiles que l'intensité seule

Plutôt que de chercher un seuil unique, trois dimensions aident à situer un phénomène dissociatif.

La chronicité d'abord. Une réponse dissociative ponctuelle, liée à un événement précis, n'a pas la même signification qu'un mode de fonctionnement installé dans la durée. Quand la dissociation devient la manière habituelle de gérer l'affect, elle cesse d'être une réponse pour devenir une structure.

Le coût fonctionnel ensuite. La question n'est pas seulement de savoir si le patient se dissocie, mais ce que cela lui coûte : dans ses relations, son travail, sa capacité à ressentir, son rapport à son propre corps. Un phénomène dissociatif qui n'entrave rien relève rarement du soin.

La continuité du sentiment d'identité. C'est le critère le plus discriminant. Tant que le sujet conserve un sentiment continu d'être lui-même à travers le temps, on reste dans une dissociation, disons, gérable. Quand cette continuité se rompt, quand des pans entiers de l'expérience ou de l'identité échappent au sujet, on entre dans un autre registre clinique.

Peritraumatique et structurelle : une distinction qui oriente

Une distinction simple éclaire la pratique sans exiger un appareil nosographique lourd. La dissociation péritraumatique survient pendant ou juste après l'événement : c'est la réponse de figement décrite dans l'épisode précédent. Elle est, en soi, attendue.

La dissociation structurelle est différente. Elle désigne une organisation durable du psychisme autour de la fragmentation, où des parties de l'expérience, de la mémoire ou de l'identité fonctionnent de manière relativement cloisonnée. Elle ne se résout pas spontanément et demande un travail thérapeutique spécifique.

Confondre les deux conduit à deux erreurs symétriques : pathologiser une réponse aiguë normale, ou sous-estimer une organisation dissociative installée en la prenant pour une simple réaction passagère.

Ce que cela change pour la clinique

Le repérage ne consiste pas à cocher la présence ou l'absence de dissociation. Il consiste à situer le phénomène : depuis quand, à quel coût, avec quel impact sur la continuité du sujet. Un patient peut décrire des expériences dissociatives spectaculaires qui relèvent d'une réponse adaptée, et un autre peut présenter une dissociation discrète mais structurante qui passe inaperçue précisément parce qu'elle est devenue son fonctionnement par défaut.

Autrement dit, la question utile n'est pas "ce patient dissocie-t-il ?", mais "que fait la dissociation dans le fonctionnement de ce sujet ?".

Vers l'épisode suivant

Situer la dissociation suppose encore de la repérer. Or elle ne se signale pas toujours par le récit. Parfois, c'est le corps qui parle en premier, à travers des manifestations que l'on prend d'abord pour des troubles neurologiques. C'est l'objet de l'épisode 3.