Six confusions sur les psychédéliques en santé mentale (mise au point)

Mise au point parue après les 3 épisodes de la série Psychédéliques et santé mentale

Ce débat sur les psychédéliques fait réagir sur LinkedIn. Je n'écris pas pour trancher, mais parce que les objections qui circulent reposent presque toujours sur les mêmes confusions.

J'ai vu passer ce débat sur LinkedIn et sur Instagram ces derniers jours. Il suscite beaucoup d'émois et de controverses, et c'est compréhensible : il touche à la fois à la psychiatrie, au trauma et à la confiance dans la recherche. Je n'écris pas ici pour trancher une polémique ni pour rejoindre un camp, mais pour clarifier, parce que les objections qui circulent reposent presque toujours sur les mêmes confusions, et qu'elles méritent une réponse posée.

"Avoir des trips soigne." C'est la formule qui résume le malentendu central. Non, ce n'est pas le trip qui soigne, et personne de sérieux dans ce champ ne le soutient. Le modèle étudié est celui d'une fenêtre brève de plasticité ouverte par la molécule, à l'intérieur de laquelle se déroule un travail psychothérapeutique structuré, avec préparation en amont et intégration en aval. Provoquer un état modifié n'est pas l'acte de soin. L'acte de soin est le travail conduit dans le cadre qui entoure cet état. Tant que cette distinction n'est pas tenue, tout le reste du raisonnement glisse.

La neuroscience présentée comme un aveu. Citer le fait que des équipes corrèlent des marqueurs EEG ou IRMf à l'expérience subjective rapportée, ou décrire une suggestibilité accrue et des phénomènes de dissolution des frontières du soi, ce n'est pas exhiber une preuve à charge. C'est décrire une méthodologie et une phénoménologie documentées. Décrire une suggestibilité accrue n'est pas avouer une manipulation. C'est la raison même pour laquelle les protocoles sérieux imposent un screening, une double présence clinique, un contrat thérapeutique explicite et une neutralité technique. Nommer un risque n'est pas le laisser sans réponse.

La confusion entre protocole encadré et usage sauvage. Les personnes qui ont consommé de l'ayahuasca pendant des années sans résoudre leur problème, les néo-chamans, les charlatans : ces situations sont réelles, et je ne les minimise pas. Mais elles sont exactement ce que les protocoles de recherche encadrés cherchent à ne pas être. Opposer un usage cérémoniel chronique non supervisé à un protocole à dose unique conduit sous autorisation réglementaire, c'est comparer deux objets différents et attribuer à l'un les limites de l'autre.

L'argument des faux souvenirs. Il mérite mieux qu'un raccourci. Les protocoles de thérapie assistée par psychédéliques ne sont pas centrés sur la récupération de souvenirs, contrairement à ce qui est souvent supposé. Par ailleurs, le phénomène des souvenirs reconstruits est réel et documenté depuis longtemps, de Freud à la psychologie cognitive contemporaine. C'est précisément pour cela que les protocoles psychothérapeutiques sérieux, EMDR compris, intègrent une prudence sur ce point. Le phénomène mnésique et le "syndrome des faux souvenirs" comme catégorie diagnostique unifiée, construite aux États-Unis dans les années 1990, ne se recouvrent pas. La vigilance est légitime. Elle n'invalide pas un champ, elle l'oblige.

La définition de la psychothérapie. L'idée que la psychothérapie vise l'autonomie par un travail psychique structuré, l'identification des mécanismes de défense, la régulation émotionnelle, je la partage entièrement. Ce qui me paraît important, c'est que cette définition n'est pas opposée au cadre étudié ici : elle en est l'objectif. La fenêtre de plasticité n'est pas censée remplacer ce travail, mais le rendre plus accessible chez des patients où il bute, le plus souvent souffrant de troubles résistants pour lesquels les options existantes ont échoué. L'opposition entre "vraie psychothérapie" et psychédéliques est construite, pas constatée.

L'intérêt commercial. Que ce champ représente un marché, c'est vrai, comme pour toute la pharmacologie. C'est une raison de vigilance méthodologique, pas un argument qui tranche la question scientifique. On peut d'ailleurs noter que les agences réglementaires ont montré qu'elles savaient dire non et exiger des essais supplémentaires plutôt que de suivre l'engouement. La rigueur sur les preuves est la meilleure réponse à la crainte de l'instrumentalisation, pas le rejet de principe.

Sur le fond, une part de la méfiance exprimée dans ce débat est légitime. L'idée que les psychédéliques seraient l'avenir de la psychiatrie est une surpromesse, et j'ai consacré un épisode entier à montrer pourquoi la démonstration d'une supériorité clinique nette reste fragile tant que la question de l'insu n'est pas mieux maîtrisée. Être critique sur ce champ est nécessaire. Mais la critique n'a de force que si elle porte sur le dispositif réel, pas sur une version caricaturée. C'est à cette condition que le débat reste utile, pour la psychiatrie comme pour les patients.