Série Dissociation - 6/7 - Stabiliser avant de retraiter : ce que cela veut dire en pratique

Dissociation, ce qu'on croit savoir - Épisode 6/7

L’épisode précédent a montré comment le langage signale, parfois en temps réel, le moment où le patient approche du noyau traumatique et risque la bascule dissociative. Reste à savoir ce qu’on fait de ce signal. C’est la question thérapeutique centrale : celle de la stabilisation.

Introduction

Il existe une erreur tentante, surtout quand on dispose d’un outil efficace : vouloir retraiter trop vite. La Thérapie EMDR est puissante précisément parce qu’elle active les réseaux de mémoire traumatique. Mais cette puissance se retourne quand le système nerveux du patient n’est pas en état de tolérer l’activation. Engager une phase 4 de désensibilisation chez une personne dont la fenêtre de tolérance est étroite, ou dont les défenses dissociatives sont fragiles, peut décompenser plutôt que soigner. Stabiliser n’est donc pas un préliminaire administratif, c’est une condition de sécurité.

Ce que « stabilisation » recouvre vraiment

Le mot prête à malentendu. Stabiliser, ce n’est pas « détendre » le patient ni attendre qu’il aille mieux. C’est installer trois capacités distinctes.

La première est l’ancrage sensoriel : la capacité de revenir au présent, de distinguer le souvenir activé de la réalité actuelle.

La deuxième est l’élargissement de la fenêtre de tolérance, cette zone, décrite par Dan Siegel et travaillée par Pat Ogden, où l’activation reste suffisante pour traiter l’information sans verser dans l’hyperactivation ni dans l’effondrement hypoactif.

La troisième est l’accès à des ressources internes : des états, des images, des souvenirs porteurs de sécurité ou de compétence, que le patient peut convoquer quand la charge monte. Le travail d’installation des ressources, dans la lignée de Andrew Leeds et Deborah Korn, vise précisément cela.

Tant que ces trois capacités ne sont pas au moins amorcées, le retraitement reste prématuré.

Les protocoles d’ancrage, de façon opérationnelle

En séance, la stabilisation se joue dans des gestes précis. Quand un patient dérive vers la dissociation, regard fixe, vide mental, sensation de s’absenter, l’intervention ne consiste pas à insister sur le souvenir mais à interrompre la narration et à rétablir l’orientation au présent. Le protocole CIPOS, de Jim Knipe, structure cette manœuvre. On peut évaluer où en est le patient avec la Back-of-the-Head Scale* : s’il glisse vers l’arrière, on réancre par une stimulation active et concrète, par exemple se lancer et rattraper un objet léger, qui rappelle le corps et le lieu présents.

Quand au contraire le patient bascule dans l’hyperactivation, tachycardie, panique, montée de rage ou rigidité, la logique est inverse mais le principe est le même : suspendre le retraitement et solliciter le parasympathique, par une expiration prolongée, des étirements, une réorientation sensorielle sur l’environnement immédiat. Dans les deux cas, on ne traite pas le trauma à ce moment-là : on ramène le système nerveux dans sa zone de travail.

Ces manœuvres se préparent en amont, à froid, pour être disponibles à chaud. Un patient qui n’a jamais expérimenté l’ancrage en situation calme ne pourra pas y recourir dans la tempête.

Des compléments, pas des prescriptions

D’autres approches viennent renforcer ce socle, et il faut les présenter comme des pistes, non comme des protocoles à appliquer mécaniquement. Les compétences de régulation émotionnelle issues de la Thérapie Comportementale Dialectique, adaptées au contexte traumatique, peuvent consolider la tolérance à l’affect et la gestion de crise. Du côté somatique, des travaux récents, dont l’étude de Klymenko de 2024, explorent l’apport d’approches corporelles à la stabilisation. Ces données sont intéressantes et méritent d’être suivies, sans qu’on puisse en faire pour l’instant des recommandations fermes.

Conclusion clinique

La stabilisation n’est pas une étape qu’on franchit puis qu’on oublie. C’est une compétence qu’on installe, qu’on entretient, et à laquelle on revient chaque fois que la charge dépasse la fenêtre de tolérance. Il s’agit moins de préparer le retraitement que de rendre le patient capable de le traverser sans s’y perdre.

Pour les praticien·ne·s EMDR, c’est peut-être le point le plus directement utile de cette série : la qualité d’un retraitement se décide souvent avant la phase 4, dans le soin apporté à la stabilité du système nerveux.

Vers l’épisode suivant

Ces pratiques de stabilisation et d’ancrage, nous les employons parce qu’elles fonctionnent en clinique. Mais que dit la recherche de leur efficacité ? Le dernier épisode regarde en face l’état réel des preuves : ce que la science confirme, et ce qu’elle ne dit pas encore.

*Métaphore spatiale qui sert à mesurer, en temps réel, le degré de présence du patient dans l'ici et maintenant. Le clinicien propose au patient d'imaginer une ligne, un axe, qui va de l'avant de sa tête vers l'arrière. L'avant de la tête représente la présence pleine : le patient est en contact avec le moment présent, avec le cabinet, avec la relation thérapeutique, avec la réalité actuelle. L'arrière de la tête représente l'absorption complète dans le matériel traumatique : le patient est happé par le souvenir, déconnecté du présent, en voie de dissociation ou déjà dissocié. Le patient situe où il se trouve sur cet axe à un instant donné. Plus il se sent "vers l'arrière", plus il est éloigné du présent et proche de la dissociation.